被上诉人：_________________(刑事上诉状无被上诉人)
上诉人因一案，不服人民年月日字第号，现提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
此致
人民
附：_________________本上诉状副本份
上诉人：_________________
_____年_____月_____日